妇人产后病脉证治第二十一-金匮要略浅注·陈念祖-在线文库

问曰。新产妇人有三病。一者病痉。二者病郁冒。三者大便难。何谓也。师曰。新产（之妇。畏其无汗。若无汗。则营卫不和。而为发热无汗等证。似乎伤寒之表病。但舌无白苔。及无头痛项强。可辨也。然虽欲有汗。又恐其）血虚。（气热。热则腠理开而）多汗出。（汗出则腠理愈开。而）喜中风。（血不养筋。而风又动火。）故令病痉。（新产之妇。畏血不行。若不行。则血瘀于内。而为发热腹痛等证。似乎伤寒里病。但舌无黄苔。又无大烦躁大狂渴之可辨也。然虽欲血下。又恐下过多而）亡血。（血亡。其气无耦而外泄。则）复汗。（气血两耗。则寒自内生。而）寒多。（血为阴。阴亡失守。气为阳。阳虚上厥。）故令（头眩目瞀。或不省人事。而）郁冒。（新产之妇。虽欲其汗出血行。又恐汗与血过多。以致）亡津液胃（干肠）燥。故大便难。（三者不同。其为亡血伤津。则一也。）

此为产后提出三病以为纲。非谓产后止此三病也。

（上言新产之病。其纲有三。然痉病有竹叶汤之治法。另详于后。试先言郁冒与大便难相兼之证。）产妇郁冒。（邪少而虚多。故）其脉微弱。（中虚。故）呕（而）不能食。（胃液干。故）大便反坚。（身无汗。）但头汗出。（此数证。皆郁冒中兼有之证也。究其郁冒之）所以然者。血虚（则阴虚。阴虚）而（阳气上）厥。厥而必冒。冒家欲解。必大汗出。（是阳气郁。得以外泄而解也。然其所以头汗奈何。）以血虚（为）下（之阴气既）厥。（则阳为孤阳。）孤阳上出。故头汗出。（又或不解。其）所以（然者。请再申之。盖）产妇（头汗既出。又）喜（其通身）汗出（而解）者。亡阴血虚。阳气独盛。故当（损阳令其）汗出。（损阳就阴。则）阴阳乃（平而）复。（须知其）大便坚。（不为实热。而为津少也。其）呕（不为胃气寒。而为胆气逆也。其）不能食。（不为热不杀谷。而为胃气不和也。以）小柴胡汤主之。（此汤为邪少虚多之对症也。）

此为郁冒与大便难之相兼者。详其病因。而出其方治也。

小柴胡汤方（见呕吐）

（郁冒之）病（既）解（而）能食。（至）七八日更发热者。（能发热而不恶寒。便知其不在表。而在里矣。因能食而更发热。便知其非虚病。而为食复矣。）此为胃实。宜大承气汤主之。

此言大虚之后有实证。即当以实治之也。若畏承气之峻而不敢用。恐因循致虚。病变百出。甚矣哉。庸庸者不堪以共事也。若畏承气之峻。而用谷芽麦芽山楂神曲之类。消耗胃气。亦为害事。

大承气汤方（见痉）

产后（属虚。客寒阻滞气血。则）腹中痛。（以）当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝。虚劳不足。

参各家说。痛者。缓缓痛也。概属客寒相阻。故以当归通血分之滞。生姜行气分之寒。然胎前责实。故当归芍药散内加茯苓泽泻。泻其水湿。此属产后。大概责虚。故以当归养血而行血滞。生姜散寒而行气滞。又主以羊肉味浓气温。补气而生血。俾气血得温。则邪自散而痛止矣。此方攻补兼施。故并治寒疝虚损。或疑羊肉太补。而不知孙真人谓羊肉止痛利产妇。古训凿凿可据。又何疑哉。

当归生姜羊肉汤方（见寒疝）（然痛亦有不属于虚者。不可不知。）产后腹痛。（若不烦不满。为中虚而寒动也。今则火上逆而）烦（气壅滞而）满（胃不和而）不得卧。（此热下郁而碍上也。以）枳实芍药散主之。

此为腹痛而烦满不得卧者。出其方治也。方意是调和气血之滞。所谓通则不痛之轻剂也。下以大麦粥者。兼和其肝气。而养心脾。故痈脓亦主之。

枳实芍药散方

枳实（烧令黑勿太过）芍药（各等分）

上二味。杵为散。服方寸匕。日三服。并主痈脓。大麦粥下之。

师曰。产妇腹痛。法当以枳实芍药散。假令不愈者。此为（热灼血干。）腹中有瘀血。（其痛）着（于）脐下。（非枳实芍药所能治也。）宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

此为痛着脐下。出其方治也。意者病去则虚自回。不必疑其过峻。

下瘀血汤方

大黄（三两）桃仁（三十个）虫（二十枚去足熬）

上三味末之。炼蜜和为四丸。以酒一升。煮丸。取八合。顿服之。新血下如豚肝。（张石顽云。加蜜以缓大黄之急也。）

（然亦有不可专下其瘀者。不可不知。）产后七八日。无（头痛发热恶寒之）太阳证。少腹坚痛。此恶露不尽。（治者。不外下其瘀血而已。然其）不大便。烦躁发热。切脉微实。（是胃家之实也。阳明旺于申酉戌。日晡是阳明向旺之时。其）更倍发热。（至）日晡时烦躁者。（又胃热之验也。食入于胃。长气于阳。若）不食。（则已而。）食。（入）则（助胃之热为）谵语。（又胃热之验也。然又有最确之辨。昼。阳也。夜。阴也。若病果在阴。宜昼轻而夜重。今）至夜（间。应阳明气衰之时。而）即（稍）愈。（其为胃家之实热。更无疑也。）宜大承气汤主之。（盖此汤热与结兼祛。以阳明之）热在里。（少腹之）结在膀胱也。

此言血虽结于少腹。若胃有实热。当以大承气汤为主。若但治其血而遗其胃。则血虽去而热不除。即血亦未必能去也。此条至夜即愈四字。为辨证大眼目。盖昼为阳而主气。暮为阴而主血。观下节妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。以此数句而对面寻绎之。便知至夜则愈。知其病不专在血也。

产后（中）风续续。数十日不解。（似不应在桂枝证之例矣。然）头微疼。恶寒。时时有热。（皆桂枝本证。中唯一证）心下闷。（邪入胸膈。为太阳之里证。其余）干呕汗出。（俱为桂枝证例中。本有之证。是桂枝证更进一层。即为阳旦证。桂枝汤稍为加增。即为阳旦汤。病）虽久。（而）阳旦证续在者。可与阳旦汤。

张石顽云、举此与上文承气汤为一表一里之对子。盖不以日数之多。而疑其无表证也。

愚按、此言产后阳旦证未罢。病虽久而仍用其方也。伤寒论太阳篇。有因加附子参其间。增桂令汗出之句。言因者。承上病证象桂枝。因取桂枝汤之原方也。言增桂者。即于桂枝汤原方外。更增桂枝二两。合共五两是也。言加附子参其间者。即于前方间。参以附子一枚也。孙真人于此数句。未能体认。反以桂枝汤加黄芩为阳旦汤。后人因之。至今相沿不解。甚哉。读书之难也。然此方伤寒论特笔用令汗出三字。大是眼目。其与桂枝加附子汤之治遂漏者。为同中之异。而亦异中之同。盖止汗漏者。匡正之功。令出汗者。驱邪之力。泛应曲当。方之所以入神也。上节里热成实。虽产七八日。与大承气汤而不伤于峻。此节表邪不解。虽数十日之久。与阳旦汤而不虑其散。此中之奥妙。难与浅人道也。丹溪谓产后惟大补气血为主。其余以末治之。又云、芍药伐生生之气。此授庸医藏拙之术以误人。不得不直斥之。头疼恶寒。时时有热。自汗。干呕。俱是桂枝证。而不用桂枝汤者。以心下闷。当用桂枝去芍药汤之法。今因产后亡血。不可径去芍药。须当增桂以宣其阳。汗出至数十日之久。虽与发汗遂漏者迥别。亦当借桂枝加附子汤之法。固少阴之根以止汗。且止汗即在发汗之中。此所以阳旦汤为丝丝入扣也。

阳旦汤方（坊本俱作桂枝汤加黄芩。今因伤寒论悟出。是桂枝汤增桂加附子。）

（前以痉病为产后三大纲之一。然痉病皆由起于中风。今以中风将变痉而言之。）产后中风发热。面正赤。喘而头痛。（此病在太阳。连及阳明。而产后正气大虚。又不能以胜邪气。诚恐变为痉证。以）竹叶汤主之。

此为产后中风。正虚邪盛者。而出其补正散邪之方也。方中以竹叶为君者。以风为阳邪。不解即变为热。热甚则灼筋而成痉。故于温散药中。先以此而折其势。即杜渐防微之道也。（次男元犀按。太阳之脉。上行至头。阳明脉过膈上复于面。二经合病。多加葛根。）

竹叶汤方

竹叶（一把）葛根（三两）防风桔梗桂枝人参甘草（各一两）附子（一枚炮）生姜（五两）大枣（十五枚）

上十味。以水一斗。煎取二升半。分温三服。覆使汗出。颈项强。用大附子一枚。破之如豆大。（一本作入）前药扬去沫。呕者加半夏半升洗。

张石顽云、附子恐是方后所加。治颈项强者。以邪在太阳。禁固其筋脉。不得屈伸。故用附子温经散寒。扬去沫者。不使辛热上浮之气。助其虚阳上逆也。

妇人乳中虚。烦乱呕逆。安中益气。竹皮大丸主之。

徐忠可云、乳者。乳子之妇也。言乳汁去多。则阴血不足。而胃中亦虚。内经云、阴者。中之守也。阴虚不能胜阳。而火上壅则烦。气上越则呕。烦而乱。则烦之甚也。呕而逆。则呕之甚也。病本全由中虚。然而药止用竹茹桂甘石膏白薇者。盖中虚而至为呕为烦。则胆腑受邪。烦呕为主病。故以竹茹之除烦止呕者为君。胸中阳气不用。故以桂甘扶阳。而化其逆气者为臣。以石膏凉上焦气分之虚热为佐。以白薇去表间之浮热为使。要知烦乱呕逆。而无腹痛下利等证。虽虚。无寒可疑也。妙在加桂于凉剂中。尤妙在甘草独多。意谓散蕴蓄之邪。复清阳之气。中即自安。气即自益。故无一补剂。而反注其立汤之本意曰安中益气。竹皮大丸。神哉。喘加柏实。柏每西向。得西方之气最清。故能益金。润肝木而养心。则肺不受烁。喘自平也。有热倍白薇。盖白薇能去浮热。故短剧桂枝加龙骨牡蛎汤云。汗多热浮者。去桂加白薇附子各三分。名曰二加龙骨汤。则白薇之能去浮热可知矣。

竹皮大丸方

生竹茹石膏（各二分）桂枝白薇（各一分）甘草（七分）

上五味末之。枣肉和丸弹子大。饮服一丸。日三。夜二服。有热。倍白薇。烦喘者。加柏实一分。

（凡下利病。多由湿热。白头翁之苦以胜湿。寒以除热。固其宜也。而）产后下利虚极。（似不可不商及补剂。但参术则恐其壅滞。苓泽则恐其伤液。惟以）白头翁加甘草阿胶汤主之。（诚为对证。方中甘草之甘凉清中。即所以补中。阿胶之滋润去风。即所以和血。以此治利。即以此为大补。彼治利而好用参术者。当知所返矣。）

此为产后下利虚极者。而出其方治也。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁甘草阿胶（各二两）秦皮黄连柏皮（各三两）

上六味。以水七升。煎取二升半。内胶。令消尽。分温三服。

附方千金三物黄芩汤治妇人（未离产所。尚）在（于）草蓐。自发（去衣被）

露（其身体而）得（微）风。（亡血之后。阳邪客入。则）四肢苦烦热。（然此证当辨其头之痛与不痛。若）头痛者。（是风未全变为热。）与小柴胡汤。（以解之。若）头不痛但烦者。（则已全变为热矣。热盛则虫生。势所必至。以）此汤主之。

按附方者。金匮本书阙载。而千金外台等书载之。其云出自金匮。后人别之曰附方。

黄芩（一两）苦参（二两）干地黄（四两）

上三味。以水六升。煎取二升。温服一升。多吐下虫。

千金内补当归建中汤治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止。吸吸少气。或苦少腹中急摩痛引腰背。不能食饮。产后一月。日得服四五剂为善。令人强壮宜。

当归（四两）桂枝生姜（各三两）芍药（六两）甘草（二两）大枣（十二枚）

上六味。以水一斗。煎取三升。分温三服。一日令尽。若大虚加饴糖六两。汤成内之。于火上暖令饴消。若去血过多。崩伤内衄不止。加地黄六两。阿胶二两。合八味。汤成内阿胶。若无当归。以芎代之。若无生姜。以干姜代之。

徐忠可云、后虚羸不足。先因阴虚。后并阳虚。补阴则寒凝。补阳则气壅。后天以中气为主。故治法亦出于建中。但加当归。即偏于内。故曰内补当归建中汤。谓腹中刺痛不止。血少也。吸吸少气。阳弱也。故将桂枝生姜当归之辛温。以行其营卫之气。甘草白芍以养其脾阴之血。而以饴糖大枣峻补中气。则元气自复。而羸者丰。痛者止也。然桂枝于阴阳内外。无所不通。尤妙得当归善入阴分。治带下之疾。故又主少腹急摩痛引腰背不能饮食者。盖带下病去。而中气自强也。曰产后一月日得服四五剂为善。谓宜急于此调之。庶无后时之叹。然药味和平。可以治疾。可以调补。故又曰令人强壮宜。其云大虚加饴糖。以虚极无可支撑。惟大甘专于补脾。脾为五脏六腑之母。止此一条。可以得其生路也。其去血过多。崩伤内衄。加干地黄阿胶。以其所伤原偏于阴。故特多加阴药。非产后必宜用地黄阿胶也。