黄瘅病脉证并治第十五-金匮要略浅注·陈念祖-在线文库

寸口脉浮而缓。浮则为风。缓则为痹。痹（者。风与湿合而不去。）非（若疼痛之）中风。（所以然者。风得湿而变热。湿应脾而内行。是以）四肢（不疼痛而）苦烦。脾（病者。）色必黄。（脾以其所）瘀（之）热以（外）行。（则肢体面目尽黄矣。）

此以寸口脉而言黄瘅初时之病因也。

趺阳脉紧而数。数则为热。（胃）热则消谷。紧则为寒。（脾寒遇）食即为满。（满者必生湿。是胃热而脾湿。为黄瘅之病源也。）尺脉浮为（风）伤（于）肾。趺阳脉紧为（寒）伤（于）脾。（是肾得风生热。脾得寒生湿。为黄瘅之病源也。凡）风（热与）寒（湿）相搏。（其气必归脾胃。脾胃者。仓廪之官也。）食谷即（助其热而为）眩。谷气（瘀而）不消。（则）胃中苦浊。浊气（自当）下流。（若小便通。则浊随溺而去。今）小便不通。（则浊虽下流。而不外出。于是）阴（脏）被其寒。（而客）热流（入）膀胱。（膀胱为太阳。统主一身之肌表。故）身体尽黄。名曰谷瘅。（以病虽始于风寒。而实成于谷气也。）

此言趺阳脉以明胃热脾寒郁而成瘅。又言肾脉浮。趺阳脉紧。为肾热脾寒。亦能郁而成瘅。又归于膀胱之不化气。以膀胱主一身之肌表。不化气。则湿热无去路。而亦成瘅。其病虽有各经之不同。而总以脾胃为主。故以谷瘅结之。

额上（心之部也。肾邪重而水色见于火部。故）黑。（肾热上行。而通于心。则）微汗出。（手心名劳宫。属心。足心名涌泉。属肾。肾虚不能配火。水火未济。则）手足中热。（酉主肾。肾虚。则其热）薄暮即发。膀胱（为肾外腑。肾病。则外腑必）急。（肾虚不能摄水。则）小便自利。（此得之房劳过度。热从肾出。故）。名曰女劳瘅。（至）腹（满）如水状。（脾肾两败。）不治。

此为女劳瘅而另言其证也。

（脾虽黄色。有因于酒者。酒多湿而性阳。故伤在上焦。心为酒所困。则）心中懊而热。（热内蓄。则）不能食。（热上冲。则时）时欲吐。（酒气熏心。而味归脾胃而作黄。）名曰酒瘅。

此言酒瘅之证也。

（瘅病属实者多。而属虚亦复不少。）阳明病（实者脉必数。今竟）脉迟。（其胃弱可知。胃弱则化谷不速。）食难用饱。饱则（不运。火聚而）发烦。（胃中填塞。上下俱阻。清者阻于上升。则）头眩。（浊者阻于下降。则）小便必难。此（因谷气郁而生热。而非胃有实热。察其病势。）欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。（以）脉迟（为虚）故也。

此言胃虚欲作谷瘅之证也。

（上言心中懊等证。酒瘅之证。犹未备也。今且历陈之。）夫病酒黄瘅。（固属上焦之病。而实不止于上焦也。水出高原。上焦湿热既盛。其下）必小便不利。（然）其（有确切不可易之）候（曰）心中热。（从心热来。其小便不利。自不等于谷瘅之小便不通。其）足下热。（又不等于女劳瘅之手足中热也。）是其（为酒瘅之的）证也。酒黄瘅者。（以心中热为正候。亦）或（有热去于心。而）无热。（无热则心靖。心）靖（则其）言了了。（然亦有心中无热。邪竟注于阳明。为）腹满（为）欲吐。（又验之）鼻燥。（则知其为阳明证无疑。夫腹满宜下。欲吐宜越。因势而利导之法也。今既腹满。而且欲吐。则可下而亦可吐。必须审）其脉浮者。（为邪近上。而）先吐之。沉弦者。（为邪近下。而）先下之。（亦在乎临证而消息也。）（上言无热。吐下尚未可定也。若）酒瘅心中热。（而且有）欲吐（之意）者。（乘机）吐之（则）愈。（上言可下。为无热而腹满者言也。若）酒瘅（而心中热。病在上而误）下之。（则伤其下。其阳明之邪。乘下之虚。从支别入少阴。积渐而肾伤。故）久久为黑瘅。（乙癸同源。肝病而）目青（肾病而）面黑。（然虽曰黑瘅。而其原则仍是酒家。故）心中（热气熏烁。）如啖蒜齑状。（此于变证中。露出酒瘅真面目也。肾虚。则阴火熬血。而为瘀血。瘀于里。则）大便正黑。（血不荣于表。则）皮肤爪之不仁。（此绝类女劳瘅。何以知其为酒瘅也。然酒脉必浮。此虽因下而弱。要辨）其脉浮（中带）弱（其色）虽黑（黑中仍带）微黄。故知之。

此四节。言酒瘅之相因为病。以补二条懊等证所未备也。

师曰。病黄瘅。（湿热也。湿氵㸒于内。则烦喘胸满。热氵㸒于内。则发热口燥。今）发热烦渴。胸满口燥者。以病发时。（不用汗解之正法。而以）火劫（逼）其汗。（以热攻热。）两热（相搏）所得。然（使热不与湿合。必不作黄。凡）黄家所得。从湿得之。（原不可以一下尽其法也。须审其）一身尽发热而黄。（而）肚热。（视一身之热为尤甚。是因火劫。而令火）热（尽）在（于）里。（法）当下之。

此概言黄瘅有因误火而得之证。又辨其湿热相合者。为瘅病之常。独热在里者。为瘅病之变。使人分别论治也。

（瘅病将成未成。必先见有一二证。而可卜之。凡病在里。则）脉沉。（里热。则）渴欲饮水。（饮水多而）小便不利者。（水无去路。则郁于里而为湿。湿与热合。交相蒸郁。）皆（可卜其）发黄。（脾之部位在腹。脾之脉络连舌本散舌下。若）腹满舌痿黄。（是脾有湿而不行矣。又胃不和。则卧不安。若）躁不得睡。（是胃有热而不和矣。湿热相合。为）属黄家。

此三节。言黄之将成。欲人图之于早。不俟其既成而药之。意含言外。

（黄者。土之色也。土无定位。寄王于四季之末各十八日。故）黄瘅之病。当以十八日为期。（盖谓十八日脾气王。而虚者当复。即实者亦当通也。）治之（者。当使其）十日以上（即）瘥。（不逾乎十八日之外。乃妙也。若逾十八日。不瘥。而）反剧为（土气不能应期而王）难治。

此言黄瘅之愈有定期。欲医者期前而速治也。

按沈自南云、此取阳病阴和。阴病阳和为大纲也。十八乃三六。阴数之期也。十日二五。阳土之数也。黄瘅乃湿热郁蒸。阳邪亢极。脾阴大衰。故治之须候一六二六三六。阴气来复制火之期。而为定期。若至十日以上。土阴气复则当瘥。而反剧者。乃脾阳亢极。阴气化灭。故为难治。此虽非正解。亦互相发明。

（瘅病是郁热外蒸之象。）瘅而渴者。（内热更甚。内外交病。）其瘅难治。瘅而不渴者。（热从外宣。内之正气自运。）其瘅可治。发于阴部。（里为阴。里气之逆。）其人必呕。（发于）阳部。（表为阳。表邪之盛。）其人振寒而发热也。

此以渴不渴别瘅之难治可治。以呕与寒热。辨黄之在表在里也。

（今试为瘅病出其方。）谷瘅之病。（其初多病寒热。其）寒热（作时。则）不食。（寒热止时。即或时食。）食即（热上冲而）头眩。（内滞塞而）心胸不安。（湿瘀热郁不解。）久久（身面）发黄。为谷瘅。（以）茵陈蒿汤主之。

此为谷瘅证而出其方也。

徐忠可云、前第一段论谷瘅。不言寒热。而有小便不通。第二段论谷瘅。不言心胸不安。而有小便必难。此独不言及小便。盖谷瘅证亦有微甚不同。前所云小便不通。此势之甚急者也。所云阳明病脉迟者。小便必难。乃既见阳明证。而因脉迟挟虚。以致不运。此表病中之间有者也。若此云寒热。则非二三日之病矣。不食。食即头眩。则虽眩而食未尝断。可知矣。故曰久久发黄。见迟之又久。乃相因而为病。其势渐而缓。则小便亦未至不通耳。然观方下注云。一宿腹减。此亦必小便不快。而腹微胀可知。但不必专责之耳。谷瘅三证。止出一方。盖阳明病一至发黄。则久暂皆宜开郁解热。故此方实为主方。若阴黄。则后人以附子合茵陈。乃此方之变也。按心胸不安。与酒瘅之心中懊亦不同。彼因心中热。至有无可奈何之象。此言不安。仅微烦也。即阳明脉迟证所谓发烦头眩耳。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿（六两）栀子（十四枚）大黄（二两）

上三味。以水一斗。先煮茵陈。减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。

（凡发热而不恶寒。为阳明病。若）黄家。（当申酉之时。名曰）日晡所（应其时）发热。而反恶寒。此（非阳明热证。）为女劳得之。（以女劳之病在肾。肾之腑为膀胱。申时气血注于膀胱。酉时气血注于肾也。肾为热逼。则）膀胱（必）急。（膀胱既急。则）少腹（亦）满。（其一）身（虽）尽黄。（而）额上（独）黑。（一身虽尽热。而）足下（尤）热。因（此病势浸氵㸒。肾邪遍于周身。不独额上。而身上俱）作黑瘅。（然其中犹有可疑者。腹胀便溏。证同脾湿。然究）其腹胀（非水。而）如水状。大便必（变）黑。（而）时溏。此女劳之病。（肾热而气内结。）非（脾湿而）水（不行之为）病也。（但证兼）腹满者（为阳气并伤。较为）难治。（以）硝石矾石散主之。

此为女劳瘅出其方治也。立论独详。所以补前之未备也。

硝石矾石散方

硝石（熬黄）矾石（烧等分）

上二味为散。大麦粥汁和服方寸匕。日三服。病随大小便去。小便正黄。大便正黑。是其候也。酒瘅。（前论已详。似可毋庸再赘矣。而）心中懊。（为此证第一的据。）或热痛。（为此证中之更甚者。以）栀子大黄汤主之。

此为酒瘅而出其方治也。

栀子大黄汤方

栀子（十四枚）大黄（二两）枳实（五枚）豉（一升）

上四味。以水六升。煮取二升。分温三服。

诸（凡）病黄家。（概属湿热交郁而成。小便为气化之主。）但利其小便。（下窍气通。则诸气自不能久郁。）假令脉浮。（则气病全滞于表分。徒利其小便。无益也。）当以汗解之。宜桂枝加黄汤主之。

此以下皆治正黄瘅方也。

徐忠可云、黄瘅家。不独谷瘅。酒瘅女劳瘅有分别。即正黄瘅。病邪乘虚。所着不同。予治一黄瘅。百药不效而垂毙者。见其偏于上。令服鲜射干一味斤许而愈。又见有偏于阴者。令服鲜益母草一味数斤而愈。其凡有黄瘅初起。非系谷瘅酒瘅女劳瘅者。辄令将车前根叶子合捣。取自然汁。酒服数碗而愈。甚有卧床不起者。令将车前一味自然汁数盂。置床头。随意饮之而愈。然则汗下之说。亦设言以启悟。其可无变通耶。

桂枝加黄汤（见水气）

诸黄。（缘湿热经久。变为坚燥。譬如罨面。湿合热郁而成黄。热久则湿去而干也。以）猪膏发煎主之。

此言黄瘅中另有一种燥证。饮食不消。胃胀有燥屎者。而出其方治也。徐氏谓为谷气实所致。并述治友人骆天游黄瘅。腹大如鼓。百药不效。服猪膏发灰各四两。一剂而愈。

按此条师止言诸黄二字。而未详其证。余参各家之说而注之。实未惬意。沈自南注。浮浅又极附会。余素不喜。惟此条确有悟机。姑录而互参之。其云、此黄瘅血分通治之方也。寒湿入于血分。久而生热。郁蒸气血不利。证显津枯血燥。皮肤黄而暗晦。即为阴黄。当以猪脂润燥。发灰入血和阴。俾脾胃之阴得其和。则气血不滞。而湿热自小便去矣。盖瘅皆因湿热郁蒸。相延日久阴血必耗。不论气血二分。皆宜兼滋其阴。故云诸黄主之。

猪膏发煎方

猪膏（半斤）乱发（如鸡子大三枚）

上二味。和膏中煎之。发消药成。分再服。病从小便出。

黄瘅病。（审其当用表里两解法者。以）茵陈五苓散主之。（若夫脉沉腹满在里。则为大黄硝石汤证。脉浮无汗在表。则为桂枝加黄汤证矣。当知此方非治黄通用之方。）

此为黄瘅而出表里两解之方也。徐云、治黄瘅不贵补。存此以备虚证耳。

茵陈五苓散方

茵陈（十分末）五苓散（五分）

上二味和。先食饮服方寸匕。日三服。

黄瘅。腹满。小便不利而赤。（里实也。黄瘅最难得汗。若）自汗出。（表和也。）此为表和里实。（实者）当下之。宜大黄硝石汤。

此为黄瘅而出其里实之方也。视栀子大黄及茵陈蒿汤较峻。

大黄硝石汤方

大黄黄柏硝石（各四两）栀子（十五枚）

上四味。以水六升。煮取二升。去滓。内硝更煮。取一升。顿服。

黄瘅病。（实热者。小盒饭赤短。若）小便色不变。（而且）欲自利。（其无内热。确凿有据。可知其）腹满而喘。（非里实气盛。乃为虚满虚喘也。虽有瘅热。亦）不可（以寒下之药）除（其）热。热除（则胃）必（寒而作）哕。哕者。（宜先调其胃降其逆。然后消息治之。以）小半夏汤主之。

此为黄瘅之虚证。误治增病。而出其救治之方。非谓小半夏汤即能治黄瘅也。后人以理中汤加茵陈蒿。颇有意义。

小半夏汤方（见痰饮）

诸黄腹痛而呕者。（少阳之木邪克土也。）宜柴胡汤。

此言黄瘅有土受木克之证。以柴胡汤治其呕痛。亦非谓柴胡汤治诸黄也。止言柴胡汤。未分大小。意者随见证而临时择用也。

柴胡汤方（见呕吐）

男子黄。小便自利。（知非湿热交郁之黄。而为土虚其色外现之黄。）当与虚劳小建中汤。

此为虚黄证而出其方也。黄证不外于郁。虚得补则气畅而郁开。郁开则黄去矣。单言男子者。谓在妇人则血分有热。正未可知。又当另有消息也。

尤在泾云、黄瘅之病。湿热所郁也。故在表者汗而发之。在里者攻而去之。此大法也。乃亦有不湿而燥者。则变清利为润导。如猪膏发煎之治也。不热而寒。不实而虚者。则变攻为补。变寒为温。如小建中之法也。其有兼证错出者。则先治兼证。而后治本证。如小半夏及小柴胡之治也。仲景论黄瘅一证。而于正变虚实之法。详尽如此其心可谓尽矣。

附方

瓜蒂散治诸黄。（方见病）按删繁方云。服讫吐出黄汁。亦治脉浮欲吐者之法也。

千金麻黄醇酒汤治黄瘅。

麻黄（三两）

上一味。以美酒五升。煮取二升半。顿服尽。冬月用酒。春月用水煮之。